刑事附带民事起诉状

附带民事诉讼原告人(以下简称原告人)姓名:        , 性别:         , 民族:        ,

年       月       日 出生 ,  住址:        。 身份证号码:           ;

联系电话:

附带民事诉讼被告人 (以下简称被告人) 姓名:        , 性别:        ,  民族:      , 年       月      日 出生 ,  住址:       。身份证号码:        ;     年       月      日被 依法逮捕。

诉讼请求

一、 请求依法追究被告人的刑事责任;

二、 依法判决被告人              赔偿原告人因其犯罪行为所遭受的损失人民币

元 (其中医疗费        元、 后续治疗费       、 交通费        元、 住院伙食补助费 元、 误工费       元 、被抚养人生活费       元、 残疾生活辅助器具费       元、 丧 葬费      元) ;

三、 依法判决被告人             赔偿原告人经济损失       元。

事实和理由

 年       月       日,  被告人             进行            犯罪行为。对被告

人的罪行 , 原告人已向公安机关进行了揭发和控告 。现被告人            一案,

已经由             公安局侦查终结 ,  由             人民检察院提起公诉 。被告人的

的犯罪事实和情节以及造成的危害后果 ,              人民检察院            检刑诉

字             第       号起诉书中有详细的叙述,  这里不再重复 。被告人的犯罪行 为 , 给原告人造成了物质损失 , 依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百零 一条规定:  “被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的, 在刑事诉讼过 程中 , 有权提起附带民事诉讼 。被害人死亡或者丧失行为能力的, 被害人的法 定代理人 、近亲属有权提起附带民事诉讼。 ”故原告人特向贵院提起附带民事 诉讼, 请依法判决, 支持原告人诉讼请求。

此致

 人民法院

起诉人:

年   月    日