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工伤保险待遇申请表
编辑：法务通法律咨询网 时间：2025-08-25 21:53:10 点击：749
支付方：□ 单位 □ 个人
| 个人基本信息 | 工伤（亡）人员姓名 | 身份证号码 | ||
| 工伤发生时间 | 家庭联系地址 | |||
| 家庭联系电话 | 邮政编码 | |||
| 个人开户银行 | 个人实名制银行转账账号 | |||
| 待遇享受人姓名 | 待遇享受人身份证号码 | |||
| 单位信息 | 工伤事故所在单位名称 | |||
| 单位联系电话 | 单位联系地址 | |||
| 联系人姓名 | 邮政编码 | |||
| 基本账户户名（单位填写） | 开户银行账号（单位填写） | |||
| 开户银行名称（单位填写） | 单位社保登记码（单位填写） | |||
| 附件 | 工伤认定书文号 | 鉴定结论书文号 | ||
| 辅助器具配置意见书编号 | 辅助器具及医疗费用报销凭证张数 |
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