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工伤认定申请表
编辑：法务通法律咨询网 时间：2025-08-25 21:53:00 点击：753
| 工伤认定申请表 | |||||
| 申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期： | |||||
| 职工姓名 | 性别 | 出生日期 | |||
| 身份证号码 | |||||
| 工作单位 | |||||
| 联系电话 | |||||
| 参加工作时间 | 职业、工种或工作岗位 | 申请工伤或视同工伤 | |||
| 事故时间 | 诊断时间 | 伤害部位或疾病名称 | |||
| 家庭详细地址 | |||||
| 受伤害经过简述（可附页）： | |||||
| 受伤职工或者亲属意见：签字：_______________ _____年_____月_____日 | |||||
| 用人单位意见：法定代表人签字：___________ 印章 _______年_______月_______日 | |||||
| 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章 _______年_______月_______日 | |||||
| 备注： |
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