仲裁申请书

申请人：性别：民族：出生日期：身份证号码：联系电话：联系地址：

被申请人：统一社会信用代码：法定代表人姓名：法定代表人职务：联系电话：联系地址：

申请事项：（申请事项要求简明扼要，具体明确，例如工资争议：请求被申请人向申请人支付XX年XX月XX日至XX年XX月XX日的工资XX元）1、____________________________________________________________

2、____________________________________________________________

3、____________________________________________________________

事实及理由：（主要说明双方建立劳动关系的情况，是否签订劳动合同，劳动者从事的工作岗位，发生争议的原因及其他说明的情况）（有经济内容的须明确具体金额，请求事项须考虑清楚。再主张，增加、变更请求事项的，仲裁庭将重新计算仲裁审理期限，会影响结案时间。）……

此致XX劳动人事争议仲裁委员会

申请人：（签字并按手印）年 月 日

申请人：（写明姓名）性别：（写明性别）民族：（写明民族）出生日期：（写明出生日期）身份证号码：（写明身份证号）联系电话：（写明联系方式）联系地址：（写明现有联系住址）

被申请人：（写明单位名称）统一社会信用代码：（写明单位信用代码）法定代表人姓名：（写明法定代表人的姓名）法定代表人职务：（写明法定代表人的职务）联系电话：（写明劳资人事部门联系方式）联系地址：（写明单位实际经管地址）

请求事项：1.裁定被申请人支付未签订劳动合同的双倍工资____________ 元（______ 年______ 月______ 日至______ 年______ 月______ 日期间）； 2.裁定被申请人支付违法克扣的工资 ______ 元；3.裁定被申请人支付拖欠工资    元（______ 年______ 月______ 日至______ 年______ 月______ 日期间）；4.裁定被申请人支付拖欠的加班费 ______ 元；5.裁定被申请人支付解除劳动关系的经济补偿金 ______ 元；6.裁定被申请人支付违法解除劳动关系的赔偿金 ______ 元；以上合计： ______ 元。

事实和理由：申请人于______ 年______ 月______ 日开始在被申请人处上班，职位为 ______ 月薪为 ______ 元。在工作期间，申请人在工作日累计加班 ______ 小时，休息日加班累计______小时，从申请人入职一来被申请人一直未与其签订劳动合同，到______ 年______ 月______ 日被申请人解除劳动关系。根据《劳动合同法》规定，用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资______元（______ 年______ 月______ 日至 ______ 年______ 月______ 日）。 解除劳动关系应支付经济补偿金______元（从______ 年______ 月______ 日至 ______ 年______ 月______ 日应按______个月工资计算；计算方式：  ______  × ______   =  ______  ）。违法解除劳动关系的，应根据《劳动合同法》第八十七条的规定应向劳动者支付赔偿金，共计    元。拖欠工资的，应支付拖欠工资   ______ 元（______ 年______ 月______ 日至______ 年______ 月______ 日间）。 违法克扣工资，应支付克扣工资  ______  元。 拖欠的加班费，累计______元；（计算方式：______  ×  ______ =  ______  。）以上各项总计￥ ______ 元。根据以上事实与法律，特此申请，望裁如所请。 致__________________  劳动人事争议仲裁委员会

申请人（签名或盖章）：____________              ______ 年______ 月______ 日

温馨提示：个人告单位时，通常需要提供以下材料，若为单位高个人，还请咨询立案人员。所需材料：1、本申请书一式2份（建议提交打印件）；2、申请人身份证复印件1份；被申请人工商信息1份（国家企业信息公示系统查询打印件）；3、相关证据材料，需提交与原件无误的复印件2份，且在开庭前一次性完整提交，附目录、编号，申请人应根据申诉请求提供具备真实性、合法关联性的证据。（仲裁申请书和证据根据被申请人的数量依法增加）

注意事项：1、申请仲裁须在受理地点经本人签字确认，仲裁委员会不接受邮寄、传真、电子邮件等方式提交仲裁申请。2、申请工伤待遇的案件，应当提交《认定工伤决定书》和《劳动能力鉴定结束书》。3、当事人及委托代理人应严格遵守法律法规及当地劳动人事争议仲裁代理相关规定的要求参加仲裁活动。如有违反，造成不利后果的，由当事人承担责任。